Tarif Layanan BLUD
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| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Konsultasi | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| Kunjungan rumah, konsultasi, perawatan di rumah pasca perawatan rumah sakit | 10.000 | 10.000 | 20.000 |
| Surat keterangan sehat, surat keterangan istirahat, surat keterangan kematian, surat keterangan layak terbang, surat keterangan lain-lain | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| Konsultasi pelayanan telemedicine | 15.000 | 15.000 | |
| Pelayanan Farmasi | 300 | 200 | 500 |
| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Tindik telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Insisi abses | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Drainase hordeolum | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Hecting luka 1-5 jahitan | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Hecting luka 5-10 jahitan | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
| Hecting luka > 10 jahitan | 25.000 | 15.000 | 40.000 |
| Angkat jahitan 1-10 | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| Angkat jahitan 11-dst/ 1 jahitan | 1.500 | 1.000 | 2.500 |
| Tiindakan bedah jarring dengan anastesi local (ekstirpasi kuku, eksisi lipoma < 6 cm, dll) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Sirkumsisi | 100.000 | 50.000 | 150.000 |
| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Suntikan | 1.500 | 1.000 | 2.500 |
| Nebulizer | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
| Perawatan luka tanpa jahitan | 7.000 | 5.000 | 12.000 |
| Tindik telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Drainase hordeolum | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Funduskopi | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| Pengangkatn benda asing di mata | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Epilasi bulu mata | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Irigasi mata | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Irigasi telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Ekstraksi serumen | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Ekstraksi benda asing di telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Perawatan gigitan binatang | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Perawatan luka bakar ringan grade 1 < 5% | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Pemasangan infus | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Necrotomy | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Pemasangan spalk anak | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Pemasangan spalk dewasa | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
| Suction | 13.000 | 2.000 | 15.000 |
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| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Ekstraksi gigi susu dengan chloretyl | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Ekstraksi gigi susu dengan injeksi | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| Ekstraksi gigi tetap tanpa penyulit /1 batang gigi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Ekstraksi gigi tetap dengan penyulit /1 batang gigi | 15.000 | 20.000 | 35.000 |
| Insisi abses gigi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Hecting per jahitan | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Lepas hecting perjahitan | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
| Alveolektomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
| Operkulectomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
| Curretage dry socket | 20.000 | 30.000 | 50.000 |
| Odontektomi | 300.000 | 200.000 | 500.000 |
| Scaling manual per rahang | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| Scaling USS per rahang | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| Kuretasi per kuadran | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| Gingivektomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Scaling manual per rahang | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| Scaling USS per rahang | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| Kuretasi per kuadran | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| Gingivektomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
| Tumpatan sementara/1 batang gigi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Lining | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| Pulpa capping | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Devitalisasi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Tumpatan glass lonomer cement | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| Tumpatan resin komposit gigi posterior | 40.000 | 20.000 | 60.000 |
| Tumpatan resin komposit resin anterior | 50.000 | 20.000 | 70.000 |
| Fissure sealent | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
| Orthodontie alat removable | 300.000 | 200.000 | 500.000 |
Prosthodontie
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10.000 30.000
20.000 300.000 600.000 |
5.000 20.000
15.000 200.000 400.000 |
15.000 50.000
35.000 500.000 1.000.000 |
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| Jenis Pelayanan | Metode | Tarif | |||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |||
| IMUNOLOGI | |||||
| Tes kehamilan | aglutinasi | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
| Rapid test | 9.000 | 1.000 | 10.000 | ||
| golongan darah | aglutinasi | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
| WIDAL | aglutinasi | 10.000 | 2.000 | 12.000 | |
| VDRL | Fiokulasi | 14.000 | 1.000 | 15.000 | |
| TPHA | Rapid test | 14.000 | 1.000 | 15.000 | |
| HBs Ag | Rapid test | 29.000 | 1.000 | 30.000 | |
| Anti HIV | Rapid test | 29.000 | 1.000 | 30.000 | |
| Antigen/antibody dengue | Rapid test | 34.000 | 1.000 | 35.000 | |
| URINALISA | |||||
| makroskopis : warna, bau, kejernihan, volume | |||||
| 3 parameter | STRIP | 6.000 | 1.000 | 7.000 | |
| 10 parameter | STRIP | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
| >10 parameter | STRIP | 12.000 | 1.000 | 13.000 | |
| TINJA | |||||
| makroskopis | 2.000 | 2.000 | 4.000 | ||
| darah samar | konvensional | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| mikroskopis | 2.000 | 2.000 | 4.000 | ||
| Jenis Pelayanan | Metode | Tarif | |||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |||
| HEMATOLOGI | |||||
| hemoglobi, penetapan kadar | Hematin asam (sahli) | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| Siantmethemoglobin | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
| Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
| Hematokri, penetapan nilai | sentrifugasi | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
| eritrosit, hitung jumlah | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
| trombosit, hitung jumlah | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
| lekosit, hitung jumlah | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
| lekosit, hitung jenis | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| laju endap darah | westergren | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| masa perdarahan | duke and Ivy | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| masa pembekuan | lee and white | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
| KIMIA DARAH | |||||
| glukosa | Elektrometri/strip | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
| Fotometri/spektrofotometer | 9.000 | 2.000 | 11.000 | ||
| protein | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| nilirubin total | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| bilirubin direk | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| SGOT | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
| SGPT | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
| alkali fostase | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| asam urat | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
| ureum/BUN | Fotometri/spektrofotometer | 37.000 | 2.000 | 39.000 | |
| Elektrometri/strip | 38.000 | 1.000 | 39.000 | ||
| keratin | Fotometri/spektrofotometer | 37.000 | 2.000 | 39.000 | |
| trigliserida | Fotometri/spektrofotometer | 37.000 | 2.000 | 39.000 | |
| Elektrometri/strip | 38.000 | 1.000 | 39.000 | ||
| kolesterol total | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
| Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
| kolesterol HDL | Fotometri/spektrofotometer | 23.000 | 2.000 | 25.000 | |
| Elektrometri/strip | 24.000 | 1.000 | 25.000 | ||
| Kolesterol LDL | Fotometri/spektrofotometer | 23.000 | 2.000 | 25.000 | |
| Elektrometri/strip | 24.000 | 1.000 | 25.000 | ||
| MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI | |||||
| BTA (Mycobacterium Tuberculose) | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
| Diplococcus gram negative (neisseria gonnorrhoeae) | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
| trichomonas vaginalis | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
| candida albicans | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
| bacterial vaginosis | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
| malaria | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
| Rapid test | 6.000 | 4.000 | 10.000 | ||
| microfilaria | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
| jamur permukaan | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
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| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Persalinan normal di Puskesmas oleh bidan | 200.000 | 500.000 | 700.000 |
| Persalinan normal di Puskesmas oleh dokter | 200.000 | 600.000 | 800.000 |
| Persalinan normal di Poskesdes/Polindes | 200.000 | 500.000 | 700.000 |
| Persalinan di PONED | 300.000 | 650.000 | 950.000 |
| PNC /kunjungan | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Peyanan pra rujukan komplikasi kebidanan dan atau komplikasi neonatal | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
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| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| ANC /1 kali kunjungan | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| Pasang IUD | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
| Angkat IUD | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
| Pasang implant | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
| Angkat implant | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
| KB suntik | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
| Kauter alboyhyl | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Angkat jahitan | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
| Ganti tampon | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
| Krio terapi | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
| Penanganan komplikasi KB | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Tes visus | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes buta warna | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes schirmer | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes tekanan bola mata dengan menggunakan tonometri | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes alergi | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes keseimbangan | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes kebugaran | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes mantoux | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| Tes pendengaran dengan garpu tala | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| Pap smear | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
| IVA test | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
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| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Suntikan | 1.500 | 1.000 | 2.500 |
| Pemasangan infuse | 17.500 | 12.500 | 30.000 |
| Lepas infuse | 8.000 | 7.000 | 15.000 |
| Perawatan luka tanpa jahitan | 8.000 | 7.000 | 15.000 |
| Nebulizer | 22.500 | 12.5000 | 35.000 |
| Pemasangan oksigen tabung besar (60 ltr) | 100.000 | 100.000 | |
| Pemasangan oksigen tabung kecil (30 ltr) | 60.000 | 60.000 | |
| Resusitasi tanpa endotracheal tube | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| Resusitasi dengan ETT | 80.000 | 70.000 | 150.000 |
| Resusitasi bayi | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| Pemasangan collar neck | 160.000 | 5.000 | 165.000 |
| Pemasangan spalk | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
| Pemasangan elastic verban | 50.000 | 5.000 | 55.000 |
| Kumbah lambung | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| Pemasangan nasogastric tube | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| Pelepasan nasogastic tube | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| Perawatan lika bakar tingkat I | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
| Pengambilan benda asing di mata | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| Pengambilan benda asing di telinga | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| Pengambilan benda asing di hidung | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| Pemasangan kateter | 50.000 | 5.000 | 55.000 |
| Pencabutan kateter | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| Tampon hidung | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| Oservasi | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| Incisi abces | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
| Punctie kandung kemih | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Konsul 1 (satu) dokter/hari | 100.000 | 100.000 | |
| Asuhan keperawatan 1 (satu) perawat/hari | 75.000 | 75.000 | |
| Honor 1 supir/hari | 50.000 | 50.000 | |
| Bahan bakar minimum 20 liter untuk dalam kota (10 km) | Sesuai harga premium/ pertalite/ solar di SPBU resmi dikalu 1 liter tiap 10 km jarak tempuh pulang pergi | ||
| Obat-obatan dan bahan habis pakai | Sesuai dengan obat yang digunakan degan harga paling tinggi sesuai HET | ||
| ambulance | 50.000 | 50.000 | |
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| Jenis Pelayanan | Bahan bakar | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | ||
| Dalam daerah (<5 km) | 60.000 | 20.000 | 20.000 | 100.000 |
| Luar daerah (>10 km) | Sesuai harga premium/ pertalite/ solar di SPBU resmi dikalu 1 liter tiap 10 km jarak tempuh pulang pergi | 20.000 | 50.000 | 70.000 + harga bahan bakar |
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| Jenis Pelayanan | Tarif | ||
| Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
| Perawatan luka tanpa jahitan | 8.000 | 7.000 | 15.000 |
| Perawatan luka 1-5 jahitan | 17.500 | 12.500 | 30.000 |
| Perawatan luka 5-10 jahitan | 22.500 | 12.500 | 35.000 |
| Perawatan luka >10 jahitan | 25.000 | 15.000 | 40.000 |
| Incisi abces | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
| Punctie kandung kemih | 15.000 | 10.000 | 25.000 |