Tarif Layanan BLUD
|
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Konsultasi | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
Kunjungan rumah, konsultasi, perawatan di rumah pasca perawatan rumah sakit | 10.000 | 10.000 | 20.000 |
Surat keterangan sehat, surat keterangan istirahat, surat keterangan kematian, surat keterangan layak terbang, surat keterangan lain-lain | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
Konsultasi pelayanan telemedicine | 15.000 | 15.000 | |
Pelayanan Farmasi | 300 | 200 | 500 |
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Tindik telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Insisi abses | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Drainase hordeolum | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Hecting luka 1-5 jahitan | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Hecting luka 5-10 jahitan | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
Hecting luka > 10 jahitan | 25.000 | 15.000 | 40.000 |
Angkat jahitan 1-10 | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
Angkat jahitan 11-dst/ 1 jahitan | 1.500 | 1.000 | 2.500 |
Tiindakan bedah jarring dengan anastesi local (ekstirpasi kuku, eksisi lipoma < 6 cm, dll) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Sirkumsisi | 100.000 | 50.000 | 150.000 |
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Suntikan | 1.500 | 1.000 | 2.500 |
Nebulizer | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
Perawatan luka tanpa jahitan | 7.000 | 5.000 | 12.000 |
Tindik telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Drainase hordeolum | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Funduskopi | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
Pengangkatn benda asing di mata | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Epilasi bulu mata | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Irigasi mata | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Irigasi telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Ekstraksi serumen | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Ekstraksi benda asing di telinga | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Perawatan gigitan binatang | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Perawatan luka bakar ringan grade 1 < 5% | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Pemasangan infus | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Necrotomy | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Pemasangan spalk anak | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Pemasangan spalk dewasa | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
Suction | 13.000 | 2.000 | 15.000 |
| ||||
|
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Ekstraksi gigi susu dengan chloretyl | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Ekstraksi gigi susu dengan injeksi | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
Ekstraksi gigi tetap tanpa penyulit /1 batang gigi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Ekstraksi gigi tetap dengan penyulit /1 batang gigi | 15.000 | 20.000 | 35.000 |
Insisi abses gigi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Hecting per jahitan | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Lepas hecting perjahitan | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
Alveolektomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
Operkulectomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
Curretage dry socket | 20.000 | 30.000 | 50.000 |
Odontektomi | 300.000 | 200.000 | 500.000 |
Scaling manual per rahang | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
Scaling USS per rahang | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
Kuretasi per kuadran | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
Gingivektomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Scaling manual per rahang | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
Scaling USS per rahang | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
Kuretasi per kuadran | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
Gingivektomi | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
Tumpatan sementara/1 batang gigi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Lining | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
Pulpa capping | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Devitalisasi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Tumpatan glass lonomer cement | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
Tumpatan resin komposit gigi posterior | 40.000 | 20.000 | 60.000 |
Tumpatan resin komposit resin anterior | 50.000 | 20.000 | 70.000 |
Fissure sealent | 20.000 | 10.000 | 30.000 |
Orthodontie alat removable | 300.000 | 200.000 | 500.000 |
Prosthodontie
|
10.000 30.000
20.000 300.000 600.000 |
5.000 20.000
15.000 200.000 400.000 |
15.000 50.000
35.000 500.000 1.000.000 |
|
|
Jenis Pelayanan | Metode | Tarif | |||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |||
IMUNOLOGI | |||||
Tes kehamilan | aglutinasi | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
Rapid test | 9.000 | 1.000 | 10.000 | ||
golongan darah | aglutinasi | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
WIDAL | aglutinasi | 10.000 | 2.000 | 12.000 | |
VDRL | Fiokulasi | 14.000 | 1.000 | 15.000 | |
TPHA | Rapid test | 14.000 | 1.000 | 15.000 | |
HBs Ag | Rapid test | 29.000 | 1.000 | 30.000 | |
Anti HIV | Rapid test | 29.000 | 1.000 | 30.000 | |
Antigen/antibody dengue | Rapid test | 34.000 | 1.000 | 35.000 | |
URINALISA | |||||
makroskopis : warna, bau, kejernihan, volume | |||||
3 parameter | STRIP | 6.000 | 1.000 | 7.000 | |
10 parameter | STRIP | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
>10 parameter | STRIP | 12.000 | 1.000 | 13.000 | |
TINJA | |||||
makroskopis | 2.000 | 2.000 | 4.000 | ||
darah samar | konvensional | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
mikroskopis | 2.000 | 2.000 | 4.000 | ||
Jenis Pelayanan | Metode | Tarif | |||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |||
HEMATOLOGI | |||||
hemoglobi, penetapan kadar | Hematin asam (sahli) | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
Siantmethemoglobin | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
Hematokri, penetapan nilai | sentrifugasi | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
eritrosit, hitung jumlah | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
trombosit, hitung jumlah | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
lekosit, hitung jumlah | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
Automatic cell counter | 4.000 | 1.000 | 5.000 | ||
lekosit, hitung jenis | mikroskopis | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
laju endap darah | westergren | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
masa perdarahan | duke and Ivy | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
masa pembekuan | lee and white | 3.000 | 2.000 | 5.000 | |
KIMIA DARAH | |||||
glukosa | Elektrometri/strip | 9.000 | 1.000 | 10.000 | |
Fotometri/spektrofotometer | 9.000 | 2.000 | 11.000 | ||
protein | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
nilirubin total | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
bilirubin direk | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
SGOT | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
SGPT | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
alkali fostase | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
asam urat | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
ureum/BUN | Fotometri/spektrofotometer | 37.000 | 2.000 | 39.000 | |
Elektrometri/strip | 38.000 | 1.000 | 39.000 | ||
keratin | Fotometri/spektrofotometer | 37.000 | 2.000 | 39.000 | |
trigliserida | Fotometri/spektrofotometer | 37.000 | 2.000 | 39.000 | |
Elektrometri/strip | 38.000 | 1.000 | 39.000 | ||
kolesterol total | Fotometri/spektrofotometer | 18.000 | 2.000 | 20.000 | |
Elektrometri/strip | 19.000 | 1.000 | 20.000 | ||
kolesterol HDL | Fotometri/spektrofotometer | 23.000 | 2.000 | 25.000 | |
Elektrometri/strip | 24.000 | 1.000 | 25.000 | ||
Kolesterol LDL | Fotometri/spektrofotometer | 23.000 | 2.000 | 25.000 | |
Elektrometri/strip | 24.000 | 1.000 | 25.000 | ||
MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI | |||||
BTA (Mycobacterium Tuberculose) | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
Diplococcus gram negative (neisseria gonnorrhoeae) | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
trichomonas vaginalis | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
candida albicans | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
bacterial vaginosis | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
malaria | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
Rapid test | 6.000 | 4.000 | 10.000 | ||
microfilaria | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
jamur permukaan | Mikroskopis | 6.000 | 4.000 | 10.000 | |
|
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Persalinan normal di Puskesmas oleh bidan | 200.000 | 500.000 | 700.000 |
Persalinan normal di Puskesmas oleh dokter | 200.000 | 600.000 | 800.000 |
Persalinan normal di Poskesdes/Polindes | 200.000 | 500.000 | 700.000 |
Persalinan di PONED | 300.000 | 650.000 | 950.000 |
PNC /kunjungan | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Peyanan pra rujukan komplikasi kebidanan dan atau komplikasi neonatal | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
|
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
ANC /1 kali kunjungan | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
Pasang IUD | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
Angkat IUD | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
Pasang implant | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
Angkat implant | 15.000 | 35.000 | 50.000 |
KB suntik | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
Kauter alboyhyl | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Angkat jahitan | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
Ganti tampon | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
Krio terapi | 50.000 | 100.000 | 150.000 |
Penanganan komplikasi KB | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Tes visus | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes buta warna | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes schirmer | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes tekanan bola mata dengan menggunakan tonometri | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes alergi | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes keseimbangan | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes kebugaran | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes mantoux | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
Tes pendengaran dengan garpu tala | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
Pap smear | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
IVA test | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
|
|
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Suntikan | 1.500 | 1.000 | 2.500 |
Pemasangan infuse | 17.500 | 12.500 | 30.000 |
Lepas infuse | 8.000 | 7.000 | 15.000 |
Perawatan luka tanpa jahitan | 8.000 | 7.000 | 15.000 |
Nebulizer | 22.500 | 12.5000 | 35.000 |
Pemasangan oksigen tabung besar (60 ltr) | 100.000 | 100.000 | |
Pemasangan oksigen tabung kecil (30 ltr) | 60.000 | 60.000 | |
Resusitasi tanpa endotracheal tube | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
Resusitasi dengan ETT | 80.000 | 70.000 | 150.000 |
Resusitasi bayi | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
Pemasangan collar neck | 160.000 | 5.000 | 165.000 |
Pemasangan spalk | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
Pemasangan elastic verban | 50.000 | 5.000 | 55.000 |
Kumbah lambung | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
Pemasangan nasogastric tube | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
Pelepasan nasogastic tube | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
Perawatan lika bakar tingkat I | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
Pengambilan benda asing di mata | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
Pengambilan benda asing di telinga | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
Pengambilan benda asing di hidung | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
Pemasangan kateter | 50.000 | 5.000 | 55.000 |
Pencabutan kateter | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
Tampon hidung | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
Oservasi | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
Incisi abces | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
Punctie kandung kemih | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Konsul 1 (satu) dokter/hari | 100.000 | 100.000 | |
Asuhan keperawatan 1 (satu) perawat/hari | 75.000 | 75.000 | |
Honor 1 supir/hari | 50.000 | 50.000 | |
Bahan bakar minimum 20 liter untuk dalam kota (10 km) | Sesuai harga premium/ pertalite/ solar di SPBU resmi dikalu 1 liter tiap 10 km jarak tempuh pulang pergi | ||
Obat-obatan dan bahan habis pakai | Sesuai dengan obat yang digunakan degan harga paling tinggi sesuai HET | ||
ambulance | 50.000 | 50.000 |
|
Jenis Pelayanan | Bahan bakar | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | ||
Dalam daerah (<5 km) | 60.000 | 20.000 | 20.000 | 100.000 |
Luar daerah (>10 km) | Sesuai harga premium/ pertalite/ solar di SPBU resmi dikalu 1 liter tiap 10 km jarak tempuh pulang pergi | 20.000 | 50.000 | 70.000 + harga bahan bakar |
| |||
|
Jenis Pelayanan | Tarif | ||
Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah | |
Perawatan luka tanpa jahitan | 8.000 | 7.000 | 15.000 |
Perawatan luka 1-5 jahitan | 17.500 | 12.500 | 30.000 |
Perawatan luka 5-10 jahitan | 22.500 | 12.500 | 35.000 |
Perawatan luka >10 jahitan | 25.000 | 15.000 | 40.000 |
Incisi abces | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
Punctie kandung kemih | 15.000 | 10.000 | 25.000 |